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Lexique

A

Accident de travail : congé accordé en cas d’accident survenu dans l’exercice des fonctions de l’agent.

Assiette de cotisation : L’assiette de cotisation correspond à al base de l’assurance, composée des éléments de rémunération suivants :

  • Le traitement brut indiciaire soumis à retenue pour pension (TIB)
  • Le supplément familial de traitement (SFT)
  • L’indemnité de résidence (IR)
  • La Nouvelle Bonification Indiciaire (NBI)
  • Les primes, indemnités ou gratifications versées à l’exclusion de celles affectées à des remboursements de frais
  • Charges patronales.

Dans le cadre d’un contrat de prévoyance statutaire, l’assiette de cotisation correspond automatiquement à l’assiette des prestations.

Ayants-droit : Membre de la famille de l’assuré. Peuvent être considérés comme ayants-droits ; le conjoint, le concubin notoirement déclaré, le co-signataire d’un PACS, les enfants, les ascendants à charge au sens de la sécurité sociale.

B

Base de remboursement : Base de calcul pour le remboursement de la sécurité sociale, chaque acte a une valeur de base sur laquelle s’appuie la sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Ces tarifs de base sont établis par convention entre la sécurité sociale et les professionnels de santé.

Bénéficiaires : L’assuré lui-même et les ayants-droits inscrits pouvant prétendre au remboursement des frais médicaux ou des prestations.

C

Capitalisation : En cas de résiliation du contrat, l’assureur s’engage à garantir toutes les prestations (indemnités, frais médicaux, pharmaceutiques, ...) mises à la charges de la collectivité pour tous les sinistres survenus pendant la période de validité du contrat, y compris celles dues postérieurement à la résiliation du contrat.

Cotisation (prime) : Somme payée par l’assuré en contrepartie des garanties accordées par l’assureur.

D

Date d’effet de la garantie : Date à partir de laquelle l’assuré et ses bénéficiaires inscrits sont garantis.

Déclaration d’assiette : état annuel permettant d’enregistrer les mouvements de personnel (entrées et sorties) et de rémunération.

Dépassement d’honoraires : C’est le montant supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus du montant de base de remboursement de la sécurité sociale. Ces dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

Délai de carence : Le délai de carence est la période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements de votre mutuelle complémentaire santé ou de vos indemnités journalières. Le délai de carence s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie souvent en fonction des actes couverts.

E

Entente préalable : Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'assurance maladie. C'est le cas par exemple des séances de kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore transports à longue distance . Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.

F

Frais réels : Montant des dépenses de santé réglées par l’assuré à un professionnel de santé ou à un établissement hospitalier.

Franchise cumulée : Les franchises dites « cumulées » sont appréciées en décomptant tous les arrêts intervenus en cours d’assurance et dans les 12 mois, date à date, précédant l’arrêt de travail.

Franchise ferme : Les franchises dites « fermes » s’appliquent à compter du début de chaque arrêt pour toute la durée de l’arrêt inférieur à la durée de franchise retenue.

H

Honoraires : C’est la rémunération du professionnel de santé qui a exécuté les actes.

I

Incapacité de travail : Etat d'un salarié contraint d'interrompre son activité professionnelle en raison d'une maladie, d'une maternité ou d'un accident.

Indemnités Journalières (IJ) : Prestation versée à l'assuré lors d'un arrêt de travail pour incapacité temporaire.

Invalidité Absolue et Définitive : L’assuré est déclaré en invalidité absolue et définitive s’il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, et si son état de santé nécessite l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Invalidité Permanente Totale : L'assuré est déclaré en invalidité permanente totale quand il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, avec un taux d’incapacité fonctionnelle égal à 100 % par référence au barème prévu par la législation sur les accidents du travail.

L

Longue durée : Congé accordé en cas de tuberculose, maladie mentale, affection cancéreuse, poliomyélite, déficit imunitaire grave et acquis (durée maximale de prise en charge : 5 à 8 ans).

Longue maladie : Congé accordé en cas de maladie rendant nécessaire un traitement et des soins prolongés, présentant un caractère invalidant et de gravité confirmée et comprise dans les groupes de pathologies reconnues dans les listes officielles.

M

Maladie ordinaire : Congé accordé en cas de maladie dûment constatée et mettant l’agent dans l’impossibilité d’exercer ses fonctions.

Maladie professionnelle : Maladie directement causée par le travail de la victime.

Médecin conventionné : Médecin dont les honoraires sont remboursés par le régime obligatoire en application d’un tarif de base (anciennement Tarif Conventionnel). Il peut exercer en Secteur I ou en Secteur II.

Médecin traitant : C’est le médecin qui sera choisi par l’adhérent pour le guider dans son parcours de soins. Ce médecin pourra adresser l’assuré social vers un autre médecin appelé médecin correspondant.

N

NOEMIE : C’est une norme d’échange de données informatiques permettant la télétransmission de l’image du décompte de la sécurité sociale vers la mutuelle. La mutuelle reçoit l’information avant que l’adhérent ne reçoive le décompte de la sécurité sociale, cela permet d’accélérer les remboursements par la mutuelle.

Note de couverture : Document qui constate l’existence d’une garantie provisoire jusqu’à ce que le contrat d’assurance soit établi. L’assuré qui accepte la note de couverture s’engage à payer une cotisation correspondant à la garantie accordée.

O

Organisme complémentaire : Qui intervient en complément de la sécurité sociale sur les remboursements des frais de maladie, cela peut être une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.

Ostéopathie : Méthode de soins visant à ré-harmoniser les rapports de mobilité et de fluctuation des structures anatomiques. Cette pratique n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, mais par la mutuelle sous certaines conditions.

P

Prestations en nature : Les prestations en nature sont constituées par le remboursement total ou partiel des frais de santé engagés à l'occasion d'une maladie, de la maternité ou d'un accident du travail.

Prestations en espèces : Les prestations en espèces prennent la forme d'indemnités journalières et sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versée en assurance maladie qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail. Les 3 premiers jours constituent le "délai de carence". L'indemnité journalière maladie équivaut à 50 % du gain journalier de base dans la limite du plafond de la sécurité sociale.

Préavis - Définition : Un préavis est le délai à respecter pour résilier son adhésion à une mutuelle ou complémentaire santé. Le membre participant à une mutuelle peut résilier son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d'échéance de son contrat. En cas de non respect de ce délai, votre mutuelle est en droit de refuser votre résiliation.

Parcours de soins coordonnés : Cadre légal dans lequel devra s’inscrire l’assuré social à partir du 1 er juillet 2005 pour bénéficier des remboursements de la sécurité sociale sans pénalités. L’assuré doit choisir un médecin traitant pour entrer dans ce parcours de soins.

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : C’est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales, en 2010 il est de 2885 €, il est augmenté chaque année. Ce PMSS sert au calcul de certaines prestations forfaitaires.

Prévention : Ensemble de mesures prises ou d’actions entreprises afin de diminuer les conséquences d’une pathologie. Ce peut être des examens pour détecter une maladie.

Q

Questionnaire médical : Enquête en usage dans les organismes régit par le code des assurances, permettant au médecin contrôleur de déclarer une personne présentant des risques accrus pour l’assureur. La conséquence en cas de pathologie constatée, se traduit par une sur-cotisation pour l’assuré.

R

Rechute : Aggravation de l’état de santé d’un agent, subtile ou naturelle, liée à une affectation précédente et sans intervention d’une cause extérieure.

Recours : Réclamation d’une victime auprès du responsable de son préjudice.

Régime obligatoire : Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. Il y a le régime général des travailleurs salariés, des travailleurs non salariés, et le régime agricole, à côté de ça il existe des régimes spéciaux.

Rente viagère : Rente versée tout au long de la vie du bénéficiaire.

Revalorisation des prestations : les indemnités sont revalorisées en fonction de l’augmentation générale des rémunérations de la Fonction Publique Territoriale et des avancements et avantages éventuels de l’agent.

S

Secteur non conventionné : Les médecins n’adhèrent à aucune convention, ils ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. La sécurité sociale appliquera dans ce cas un tarif d’autorité pour le calcul de ses remboursements. Seules leurs prescriptions pourront être prises en charge.

Sécurité sociale : Organisme d’assurance sociale ayant en charge la gestion des branches Maladie, Accidents, famille, vieillesse.

Soins externes : Il s’agit des soins reçus (hors hospitalisation) dans un établissement hospitalier ou une clinique.

T

Tarif d’Autorité : Ce tarif appliqué par la sécurité sociale est fixé par arrêté ministériel, il est très faible et laisse la quasi-totalité de la dépense à charge de l’assuré, il est appliqué lorsque le médecin est en secteur non conventionné.

Tarif de base : C’est le montant utilisé par la sécurité sociale pour calculer ses remboursements pour un acte donné chez un professionnel de santé donné.

Tarifs conventionnels : Ce sont les montants retenus par la sécurité sociale pour le calcul des remboursements. Ils sont établis par convention entre la sécurité sociale et les représentants des professionnels de santé. Ils vont progressivement disparaître au profit de la base de remboursement de la sécurité sociale dans le cadre de la Codification Commune de Actes Médicaux (CCAM).

Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) : Dispositif législatif permettant à la sécurité sociale de rembourser au prix des médicaments génériques les médicaments d’un même groupe thérapeutique et ayant les mêmes effets. L’assuré s’expose à payer la différence lorsque qu’il prend un médicament de marque à la place d’un médicament générique pour lequel s’applique le TFR.

Taux d’absentéisme : Part du temps de travail perdu en raison des absences (%)

Télétransmission : Procédé par lequel les CPAM transmettent l’image du décompte de sécurité sociale aux organismes complémentaire pour accélérer le remboursement des prestations aux assurés.

Ticket modérateur : C’est le complément à 100% du remboursement à la sécurité sociale par apport à la base de remboursement. Par exemple, lorsque la sécurité sociale prend en charge 70 %, le ticket modérateur est de 30 % de cette base.

Tiers payant : C’est la dispense d’avance de frais pour l’assuré, la mutuelle règle directement au professionnel de santé ou à l’établissement hospitalier. Pour les frais pharmaceutiques, cette procédure est quasi automatique dans la mesure ou l’assuré bénéficie d’une garantie couvrant les frais pharmaceutiques.

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